（様式１）

徳島県地球温暖化防止活動推進員推薦書

　　　　　　　市町村

フ リ ガ ナ		生年月日	明 大 昭 　　年　　月　　日	

 氏　　　名	　　　　　　　　　   男・女	
　年　　齢		

 住      所	
〒（　　　－　　　　）

電話　　　（　　　）　　　　　　FAX　　　（　　　）　　　　

メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　

 勤  務  先	
名　称		
	
所在地	
〒（　　　－　　　　）

電話　　　（　　　）　　　　　FAX　　　（　　　）　　　　	

環境保全活動団体等に加入している場合は、団体名及び団体の活動内容	

	

環境保全活動等を行っている場合は、その内容

（様式２）

徳島県地球温暖化防止活動推進員活動報告書

推進員名：　　　　　　　　　　

１　活動実績

年月日	
活動の内容等	
場所	
参加対象	
参加数	
備考	

（記入例）
　○.○.○	

○○町町民の集い	

町役場	

一般町民	

５０名		

　　計	

延べ　　　　　回	

延べ　　　　箇所	

延べ　　　人	

延べ　 　人		
２　相談・意見・要望等の内容

年月日	
相談・意見・要望等の内容	
備考	

（記入例）
 ○.○.○	

○○町町民の集いにおける要望事項
・温暖化対策について、住民に対して啓発資料の配付や説明会を積極的に行って欲しい。